“La gente nos decía que no podían salir de la pobreza sin la atención médica básica”

En 1984, Mirai Chatterjee ya se había dado cuenta de que los problemas de salud que implican ciertos trabajos requerirían la creación de una cooperativa de atención médica para promover con éxito el modelo cooperativo laboral, algo que hoy damos por sentado. Sus comienzos en India no fueron fáciles, pero el modelo terminó triunfando y desde entonces ha mejorado las condiciones laborales y sanitarias que afectan a millones de mujeres de su país.

¿Cómo recuerda aquellos inicios?
En los primeros años de nuestro trabajo sanitario, casi no existía un sistema de salud pública. Nos centramos principalmente en la planificación familiar a principios de la década de 1980. Por lo tanto, los trabajadores de salud de SEWA tuvieron que intervenir y brindar atención primaria de salud, incluidos los medicamentos de bajo costo puerta a puerta para la población local, especialmente las mujeres. Fue todo un desafío lleno de innovación y experimentación. Capacitamos a mujeres locales, nuestros miembros de SEWA, para que fueran trabajadoras de la salud en sus comunidades urbanas y rurales. Desarrollamos una atención médica basada en las necesidades locales. Y en 1989 comenzamos a pensar en la idea de desarrollar una cooperativa de salud. Era inaudito. El registrador de cooperativas tardó 2 años en registrarnos formalmente. Pero seguimos trabajando en las bases. Para ganar credibilidad, el departamento cooperativo de nuestro estado de Gujarat decidió arriesgarse y registrar la primera cooperativa de salud de trabajadores de salud de base de la India. Y desde entonces, nuestras hermanas de SEWA no han defraudado. Hemos sido una cooperativa de salud financieramente viable durante los últimos 29 años, administrada y propiedad de los propios trabajadores de la salud. Pero sí, en los primeros días los desafíos fueron considerables, más a nivel político. Las mujeres de base estaban listas para tomar medidas de salud y servir a sus comunidades desde el principio.

¿Cuál fue el objetivo inicial de SEWA?
La Asociación de Mujeres Autónomas (SEWA) es un sindicato nacional de 1.8 millones de trabajadoras de la economía informal en India en 18 estados, creado en 1972 por Ela Bhatt, abogada laboral y organizadora sindical. Los trabajadores informales constituyen más del 90 por ciento de la fuerza laboral india de aproximadamente 500 millones de trabajadores. Alcanzar incluso a la atención básica de salud para una población tan grande, para todos estos trabajadores y otros en una población total de 1.200 millones siempre será un gran desafío. Además, somos una nación muy diversa: diferentes culturas, comunidades e idiomas, entre otras diferencias. El contexto es importante.

Nos dimos cuenta de esto muy pronto en SEWA cuando vimos que el sistema de atención médica en los primeros días, hace casi 50 años, e incluso hoy, no aborda adecuadamente las necesidades de la masa de la fuerza laboral india, especialmente las mujeres. Nuestros miembros nos decían que no podían salir de la pobreza sin la atención médica básica, para mantenerse saludables y productivos y así evitar gastos de salud elevados. Dijeron que sus sueños de empoderamiento económico y autosuficiencia nunca se cumplirían si estaban constantemente enfermos y no tenían acceso a una atención médica adecuada y asequible. “Nuestros cuerpos son nuestros únicos activos”, nos decían. “Mientras estemos sanos podemos trabajar, ganar y alimentar a nuestros hijos”. Por lo tanto, SEWA comenzó una campaña para la educación y la conciencia de la salud llamada ‘Conoce tu cuerpo’, centrada en el bienestar y en cómo mantenerse saludable. Esto se convirtió en un completo programa de atención primaria de salud basado en la comunidad que, a su vez, se convirtió en una cooperativa de salud llamada Lok Swasthya SEWA o cooperativa de salud popular.

El objetivo de SEWA es organizar a las mujeres para el pleno empleo y la autosuficiencia. El pleno empleo significa seguridad laboral y de ingresos, seguridad alimentaria y seguridad social. Este último incluye atención médica, cuidado de niños, pensiones, seguros y viviendas con servicios básicos como un grifo y un inodoro en cada hogar. Por lo tanto, la atención médica está incrustada en el objetivo de SEWA desde el principio. La autosuficiencia significa tanto la viabilidad financiera como la toma de decisiones en el control de las mujeres a través de sus propias juntas y comités elegidos democráticamente. Nuestra cooperativa de salud está trabajando con el resto del movimiento SEWA para el pleno empleo y la autosuficiencia.

¿Cómo logró construir una organización tan amplia y fuerte?

La fundadora de SEWA, Ela Bhatt, participó activamente en el movimiento estudiantil durante nuestra lucha por la libertad. Ella y su esposo se organizaron a nivel de base. Muy pronto entendió el poder de organizar a las personas a nivel local para el cambio social hacia una sociedad basada en la inclusión, la justicia y la igualdad, especialmente para las mujeres en una sociedad patriarcal como la India. Por lo tanto, comenzó a organizar a las trabajadoras, las más pobres y vulnerables de las indias. Pronto quedó claro que para sostener la organización y construir la solidaridad, necesitábamos organizaciones fuertes: democráticas, basadas en la membresía, sostenibles y bajo el control de las mujeres. Solo a través de la organización y la creación de una organización de los pobres (MBOs) basada en la membresía, su fuerza colectiva puede desarrollarse para un cambio social duradero y sostenible. Los valores de la verdad y la no violencia de Mahatma Gandhi, la inclusión de todos y el desarrollo descentralizado local fueron nuestros principios rectores. Por lo tanto, ayudamos a las mujeres a crear sus propias organizaciones locales donde son las usuarias, propietarias y gerentes o líderes. SEWA comenzó como sindicato y con el tiempo se ha convertido en un movimiento de más de 5.000 organizaciones pequeñas, medianas y bastante grandes de mujeres trabajadoras. Creo que así es como a lo largo de casi cinco décadas hemos construido un movimiento amplio y fuerte que comprende muchas organizaciones de mujeres trabajadoras basadas en la membresía.

¿Cuál fue la parte más complicada?

Sin duda, la parte más complicada fue organizar a las mujeres y ayudarles a desarrollar la unidad, la solidaridad y la hermandad. Esa es la piedra angular de todo nuestro trabajo. Fue el primer y más difícil paso adelante en un país con tantas divisiones y diferencias: de casta, clase, religión, etnia, idioma y geografía. Hoy en día las mujeres han visto el poder de su organización y por lo tanto no es tan difícil, aunque sigue siendo un desafío en algunas nuevas áreas.
Otra parte complicada fue la creación de organizaciones sostenibles basadas en la membresía, que sigue siendo un desafío hoy en día. Estas deben ser utilizadas, dirigidas y propiedad de las mujeres y deben ser financieramente viables y también dirigidas por ellas. Este es un trabajo que todavía hoy sigue su curso.

¿Habría sido posible alcanzar este éxito sin depender de la acción comunitaria?

La acción comunitaria, o lo que en SEWA llamamos organización, es el primer paso básico. No podríamos haber avanzado sin este concepto. Este es un proceso lento y constante de unir corazones y mentes, comenzando con las necesidades y preocupaciones de los miembros que son el corazón y el alma de SEWA.

¿Cómo logró que el gobierno indio aplicara programas de salud desarrollados previamente por SEWA?

En SEWA siempre hemos emprendido acciones políticas para las leyes y políticas en favor de los pobres y las mujeres, y con una perspectiva de los trabajadores, ya sea por los derechos de los vendedores ambulantes para vender en los bazares de la India o para la atención básica de la salud. Por lo tanto, nos comprometimos con las autoridades sanitarias locales desde el principio. También dimos a conocer las preocupaciones y necesidades relacionadas con la salud de nuestros miembros a las autoridades locales, estatales y nacionales, a nuestro gobierno. Los llevamos también a nivel internacional, a la OMS, a la OIT y a la ICA.

Como estábamos en diálogo constante con el sistema de salud pública en la India y también porque nosotros mismos estábamos trabajando para proporcionar servicios de atención primaria de salud a las mujeres y sus familias, el gobierno nos escuchó. Se dieron cuenta de que teníamos algunos programas de salud viables que se adaptaban a las necesidades de las mujeres y de la población local. Algunos ejemplos de esto son la adopción de nuestra idea de beneficios de maternidad para los trabajadores informales por nuestro gobierno estatal y nuestras farmacias de bajo costo que fueron tomadas por el gobierno nacional. También nosotros, junto con muchos otros, abogamos por que los trabajadores sanitarios de primera línea fueran mujeres a nivel local. Hoy en día, estas mujeres son llamadas ASHAs en la misión nacional de salud del gobierno y son los pilares de nuestro sistema de salud pública en la India.

Creo que una parte exitosa de nuestra estrategia para llevar a cabo el cambio de políticas es conseguir que las mujeres líderes de las propias bases presenten sus asuntos a los responsables de formular políticas y a los legisladores. Tienen voz y representación en la mesa de políticas porque se organizaron en su propia cooperativa sindical y de salud.

Mirando atrás, ¿ha superado SEWA sus expectativas?
Ha sido un viaje maravilloso, y sigue siendo así. Me siento muy privilegiada de servir durante los últimos treinta y cinco años en SEWA. Es una vocación soñada como trabajadora de salud pública. También sucedí a la fundadora, Ela Bhatt, como Secretaria General del sindicato SEWA durante algunos años, algo que nunca había esperado ni imaginado. Tengo muchas oportunidades de servir a las mujeres pobres y trabajadoras de nuestro país. No podría haber esperado nada mejor.

Usted siempre ha sido una gran defensora del cooperativismo sanitario. ¿Qué destacaría de esta forma de organizarse que tan buenos resultados ha dado?
Creo que la salud no es algo que se deba entregar. Tenemos que hacernos cargo de nuestra propia salud y bienestar. Eso es lo que Mahatma Gandhi nos enseñó hace muchos años y nos sigue inspirando a día de hoy. Él mismo experimentó con la acción de la salud y concluyó que cada uno de nosotros tiene que esforzarse por estar sanos. Por supuesto, el estado o el gobierno tiene un papel y una responsabilidad muy importantes. Pero hemos visto que en un país grande, diverso y bastante complejo como la India, la planificación, la implementación y el seguimiento de todas las acciones y programas de salud deben hacerse a nivel local y bajo el control de la población local. Y preferiblemente por las mujeres porque son las más pobres y hemos comprobado que están listas para servir a los demás y son inclusivas. También las empodera y puede ayudar a reducir la discriminación de género.

Si la acción sanitaria, incluida su implementación, debe hacerse a nivel local y descentralizado y bajo el control de las personas, ¿qué mejor manera de hacerlo que no sea a través de la propia cooperativa de salud de las mujeres? En las cooperativas, las personas son los usuarios, propietarios y gerentes. Pusieron el capital social. Son accionistas y, por lo tanto, propietarios. También son elegidos democráticamente para la junta directiva de la cooperativa y así dirigirla. Pueden decidir entonces cuáles son sus preocupaciones de salud y qué hacer al respecto, cómo acceder a los servicios de salud pública y cómo desarrollar sus propios servicios para llenar los vacíos. Y cuando las personas llevan a cabo sus propios programas de salud y tienen una participación en estos, entonces muestran buenos resultados. Nuestra cooperativa de salud ha estado constantemente registrando excedentes y dando dividendos y ha sido juzgada como una cooperativa de grado A durante los últimos 28 años porque está dirigida por mujeres miembros de cooperativas.

Hoy nuestro gobierno también se ha dado cuenta de la centralidad de la acción comunitaria y pide un movimiento popular para la atención sanitaria universal en su documento de política sanitaria de 2017. A nivel nacional existe un grupo asesor para la acción comunitaria, incluida la atención sanitaria a través de cooperativas o colectivos. Represento a SEWA y a nuestra cooperativa de salud, Lok Swasthya, en ese grupo.

¿Cuáles son los factores determinantes para que este sistema sea efectivo?

Ante todo: organización. Las mujeres de las bases deben organizarse en sus propias organizaciones basadas en la membresía, como los sindicatos y las cooperativas. Creo que las cooperativas de salud o colectivos similares dirigidos por mujeres son la mejor manera de llegar a la atención de salud a la población local. Sin ellas, nuestros programas de salud pública no tendrán el alcance que esperan en un país de nuestro tamaño y diversidad.
En segundo lugar, la planificación, la implementación y el seguimiento deben confiarse a la población local, preferentemente a las mujeres, que se asegurarán de que esto se haga de manera transparente y adecuada. Y un bajo costo también. Solo realmente entonces tendremos un movimiento popular por la salud en la India.

¿Es importante la implicación de los gobiernos, organizaciones e instituciones internacionales?
Sí, absolutamente. Necesitamos el apoyo de la comunidad internacional para nuevas ideas y enfoques en la atención de la salud. Muchos países como Tailandia y Sri Lanka han mostrado el camino a la salud en nuestro vecindario. Nuestros países hermanos, como Nepal y Bangladesh, han hecho progresos considerables en el camino hacia la salud, aunque son más pobres que la India. Así que tenemos mucho que aprender de los demás. A su vez, tenemos cosas que aportar también. Una vez un colega etíope me dijo que si hay un país que tiene mucha relevancia para el continente africano es la India. Siendo diversos y pobres, hemos llegado a muchos enfoques de la salud, adaptados a diferentes contextos. Hay lecciones útiles que compartir y aprender de los demás.
Además, cuando la OMS, UNICEF, el UNFPA, ONU Mujeres y la OIT, entre otros, desarrollan políticas y nuevos enfoques, la India participa en los procesos y también los adopta. Un ejemplo de ello es la Conferencia de El Cairo, la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD) en 1994. Cambió el paradigma de la salud reproductiva en la India, de uno basado casi en su totalidad en la planificación familiar a uno más holístico basado en los derechos de las mujeres y también en las necesidades de salud de las mujeres en términos más generales.
En la cooperativa de salud Lok Swasthya esperamos colaborar con la IHCO y sus cooperativas miembros para trabajar por la atención sanitaria universal en todas partes de nuestro planeta, y de una manera que ponga a las personas en el centro.

¿Qué falta mejorar en el mundo del cooperativismo sanitario?
Somos nuevos miembros de la IHCO. Tenemos mucho que aprender de otras cooperativas. Nuestra propia experiencia muestra que la salud de las comunidades mejora cuando se establecen cooperativas sanitarias locales como Lok Swasthya con mujeres en el centro de todos los esfuerzos. Por lo tanto, espero que podamos crear cooperativas de salud que sean de abajo hacia arriba, empezando por los trabajadores sanitarios de primera línea y las necesidades sanitarias de la gente local, y luego seguir adelante desde allí. Nuestra experiencia demuestra que de esta manera podemos construir cooperativas viables tomando caminos inexplorados y acciones sanitarias innovadoras, como la gestión de farmacias de bajo costo y ahora la producción de medicamentos ayurvédicos o el servicio de salud mental a través de consejeros descalzos, entre otros.

Creo que las cooperativas en general no son bien comprendidas y que las cooperativas de salud tal vez incluso menos. Tal vez el caso español sea una excepción. Creo que debemos llegar proactivamente a la OMS y también a los países para demostrar el impacto de las cooperativas sanitarias y cómo esto puede llevar a las personas hacia la atención sanitaria universal.

Usted ha viajado por todo el mundo para explicar su experiencia. ¿Es posible aplicar su caso de éxito en otros países?
Creo que es muy aplicable a otros países, especialmente en el Sur global. El enfoque organizador de la salud y el desarrollo de cooperativas sanitarias no es exclusivo de la India. Necesitamos organizar a las personas en todos los países para la atención de la salud dirigida por las personas. Porque responderá de forma más apropiada a las necesidades de salud de las personas, en función de su propio contexto local. Cuando los servicios son prestados localmente, y por la gente local, entonces no es solo un modelo apropiado, sino también de bajo costo y sostenible. Los grandes hospitales corporativos nunca podrán atender las necesidades de atención primaria de salud de las personas, aunque pueden servir para proporcionar atención terciaria. Además, el enfoque de la organización puede ayudar a la población local a tener acceso a los determinantes sociales de la salud: atención a la infancia, agua y saneamiento, justicia de género, empleo y más.

Creo que la experiencia de SEWA, a través de la cooperativa de salud Lok Swasthya, muestra que las mujeres locales pueden hacerse cargo de su propia salud y la de sus comunidades de manera sostenible. Por supuesto, necesitamos programas de salud pública e inversiones del gobierno. Pero las cooperativas abordan los problemas actuales y vinculan a la población local con el sistema de salud pública, y también privados cuando sea necesario, y también llenan importantes vacíos como la salud mental y la salud ocupacional.

¿Es la escasa inversión en materia sanitaria el gran problema actual?

Es sin duda un problema importante en la salud pública hoy en día en la India, donde solo alrededor del 1,2% del PIB indio se destina a gastos de salud pública. Gran parte de esto se gasta en grandes hospitales de atención terciaria y salarios del personal de salud del gobierno. Aunque recientemente ha habido un aumento de los gastos en un nuevo programa de salud llamado Ayushman Bharat, todavía no está cerca del 2,5-3% del PIB que algunos de nosotros sugerimos en 2011 en el informe que realizamos sobre cómo llegar a la atención sanitaria universal a los indios. Así que lo pondría en lo más alto de la lista junto con la inversión específicamente en la atención primaria integral de salud.
Dicho esto, debo añadir que la asignación presupuestaria, aunque sea necesaria, no es suficiente. Tenemos que emprender todo un conjunto de reformas sanitarias si queremos avanzar hacia la atención sanitaria universal, tal como se describe en la Política Nacional de Salud 2017. Estos incluirían la acción comunitaria para la salud, un paquete básico de atención primaria de salud, atención de referencia asequible y medicamentos asequibles, entre otros.

¿Cómo ve el futuro de las cooperativas?

Creo firmemente que las cooperativas son el camino del futuro. La codicia y la competencia han llevado a nuestro planeta al borde del desastre. No podemos tener justicia climática sin justicia en otros sectores, entre países y también entre nosotros. No tendremos salud para todos ni reduciremos la pobreza y la vulnerabilidad si no trabajamos de maneras que fomenten la cooperación y la preocupación por el planeta. Tenemos que redescubrir esto localmente y de manera económica. No es nuevo, pero hemos olvidado la cooperación, la colaboración y las asociaciones que han sido el camino de todos entre humanos desde tiempos inmemoriales. Por supuesto, el movimiento cooperativo y las comunidades tradicionales de todos los continentes nos siguen recordando cómo la cooperación, el intercambio, la acción colectiva y las cooperativas pueden construir un futuro mejor y sostenible juntos, y para toda la humanidad.

Por lo tanto, estoy muy convencida del futuro de las cooperativas: cooperar, apoyarse mutuamente, subrayar nuestra interconexión, compartir recursos y reducir la desigualdad. Es un desafío. Estamos nadando contra la marea, pero será el camino del futuro. Nuestra propia experiencia en SEWA muestra que la gente local se une a las cooperativas con entusiasmo, especialmente los más pobres. También es una forma de que los jóvenes obtengan trabajo, empleo e ingresos, contribuyendo al mismo tiempo a la sociedad. Las cooperativas unen a la gente. Son el pegamento tan necesario para reunir a todos en nuestro mundo cada vez más polarizado. Construyen liderazgo local e innovación. Tienden a estar cerca de las bases y son respetuosas con el medio ambiente. Por todas estas razones, creo que el futuro de las cooperativas es muy brillante.

Por supuesto, queda mucho por hacer a nivel de políticas para permitir el crecimiento y la prosperidad de las cooperativas. En la India, la formación de cooperativas es un derecho fundamental en virtud de nuestra Constitución desde 2012. Pero necesitamos convertir este importante derecho en realidad. Muchos de nuestros estados tienen leyes que restringen la autonomía de las cooperativas. Hacen que sea difícil funcionar como una cooperativa. Esto debe cambiar o de lo contrario la gente encontrará otros modelos organizativos basados en principios cooperativos.

Aun así, mi propia experiencia de más de 30 años con las cooperativas me hace ser optimista sobre ellas como una forma de organizar a los trabajadores informales, especialmente a las mujeres, y crear un entorno basado en la justicia social, la justicia sanitaria, la justicia climática y la inclusión.  

Quién es...

Mirai Chatterjee Es coordinadora de seguridad social de la Asociación de Trabajadoras por Cuenta Propia de la India (SEWA), un sindicato creado en 1972 y que hoy en día agrupa a 1.8 millones de trabajadoras de la economía informal en India. Durante 30 años, la doctora Mirai Chatterjee ha sido la responsable de los programas de Seguro de Salud y Cuidado Infantil de SEWA. 

Esta asociación brinda un apoyo integral a las mujeres pobres que trabajan por cuenta propia. Chatterjee ha centrado sus esfuerzos en aumentar el poder de negociación, las oportunidades económicas, la seguridad sanitaria, la representación legal y las capacidades organizativas de las mujeres indias. El resultado de su trabajo ha sido espectacular, logrando mejoras tan importantes que su modelo se ha copiado con iniciativas similares en todo el mundo.