“La gent ens deia que no podien sortir de la pobresa sense l’atenció mèdica bàsica”

El 1984, Mirai Chatterjee ja es va adonar que els problemes de salut que impliquen algunes feines requeririen la creació d’una cooperativa d’atenció mèdica per promoure amb èxit el model cooperatiu laboral, cosa que avui en dia donem tots per fet. Els inicis a l’Índia no van ser senzills, però el seu model va acabar triomfant i des de llavors ha millorat les condicions laborals i sanitàries que afecten milions de dones del seu país.

Com recorda aquells inicis?

Durant els primers anys del nostre treball sanitari, gairebé no existia un sistema de salut pública. A principis de la dècada dels vuitanta ens centràvem principalment en la planificació familiar. Per tant, els treballadors de salut de SEWA van haver d’intervenir i oferir atenció primària de salut, incloent-hi el repartiment de medicaments de baix cost porta a porta per a la població local, especialment les dones. Va ser tot un desafiament ple d’innovació i experimentació. Vam capacitar dones locals, els nostres membres de SEWA, perquè fossin treballadores de la salut a les seves comunitats urbanes i rurals. Vam desenvolupar una atenció mèdica basada en les necessitats locals. I l’any 1989 vam començar a pensar en la idea de desenvolupar una cooperativa de salut. Era tan inaudit que el registrador de cooperatives va trigar dos anys a registrar-nos formalment. Per guanyar credibilitat, el departament cooperatiu del nostre estat de Gujarat va decidir arriscar-se i registrar la primera cooperativa de salut de treballadores de salut de base de l’Índia. I des de llavors, les nostres germanes de SEWA no han decebut. Des de llavors som una cooperativa de salut financerament viable, administrada i propietat dels mateixos treballadors de la salut.

Quin va ser l’objectiu inicial de SEWA?

L’Associació de Dones Autònomes (SEWA) és un sindicat nacional d’1,8 milions de treballadores de l’economia informal a l’Índia en 18 estats, creat l’any 1972 per Ela Bhatt, advocada laboral i organitzadora sindical. Els treballadors informals constitueixen més del 90 per cent de la força laboral índia d’aproximadament 500 milions de treballadors. Aconseguir l’atenció bàsica de salut per a una població tan gran, per a tots aquests treballadors i altres en una població total de 1.200 milions sempre serà un gran desafiament. A més, som una nació molt diversa: diferents cultures, comunitats i idiomes, entre altres diferències. El context és important.

A SEWA ens vam adonar d’això molt aviat quan vam veure que el sistema d’atenció mèdica en els primers dies, cinquanta anys enrere, i fins i tot avui dia, no aborda adequadament les necessitats de la massa de la força laboral índia, especialment les dones. Els nostres membres ens deien que no podien sortir de la pobresa sense atenció mèdica bàsica, per mantenir-se saludables i productius i així evitar despeses de salut elevades. Ens deien que els seus somnis d’apoderament econòmic i autosuficiència mai es complirien si estaven constantment malalts i no tenien accés a una atenció mèdica adequada i assequible. “Els nostres cossos són els nostres únics actius”, repetien. “Mentre estiguem sans podem treballar, guanyar diners i alimentar els nostres fills”. Per tant, SEWA va començar una campanya per a l’educació i la consciència de la salut anomenada ‘Coneix el teu cos’, centrada en el benestar i a com mantenir-se saludable. Això va derivar en un complet programa d’atenció primària de salut basat en la comunitat que, al seu torn, va esdevenir una cooperativa de salut anomenada Lok Swasthya SEWA o cooperativa de salut popular.

L’objectiu de SEWA és organitzar les dones per a la plena ocupació i l’autosuficiència. La plena ocupació significa seguretat laboral i d’ingressos, seguretat alimentària i seguretat social. Aquest últim inclou atenció mèdica, cura de nens, pensions, assegurances i habitatges amb serveis bàsics com una aixeta i un vàter a cada llar. Per tant, l’atenció mèdica forma part de l’objectiu de SEWA des del principi. L’autosuficiència significa la viabilitat financera, així com la presa de decisions en el control de les dones a través de les seves pròpies juntes i comitès triats democràticament. La nostra cooperativa de salut està treballant amb la resta del moviment SEWA per a la plena ocupació i l’autosuficiència.

Com va aconseguir construir una organització tan extensa i forta?

La fundadora de SEWA, Ela Bhatt, va participar activament en el moviment estudiantil durant la nostra lluita per la llibertat. Ella i el seu marit es van organitzar a escala de base. Molt aviat va entendre el poder d’organitzar les persones en l’àmbit local per al canvi social cap a una societat basada en la inclusió, la justícia i la igualtat, especialment per a les dones en una societat patriarcal com l’Índia. Per tant, va començar a organitzar les treballadores, les més pobres i vulnerables de la població. Aviat va quedar clar que per sostenir l’organització i construir la solidaritat, necessitàvem organitzacions fortes: democràtiques, basades a ser-ne membre, sostenibles i sota el control de les dones. Només a través de l’organització i la creació d’una organització dels pobres (MBOs) basada en el fet de ser membres, la seva força col·lectiva pot desenvolupar-se per a un canvi social durador i sostenible. Els valors de la veritat i la no-violència de Mahatma Gandhi, la inclusió de tots i el desenvolupament descentralitzat local van ser els nostres principis rectors. Per tant, ajudem les dones a crear les seves pròpies organitzacions locals on són les usuàries, propietàries i gerents o líders. SEWA va començar com a sindicat i amb el temps s’ha convertit en un moviment de més de 5.000 organitzacions petites, mitjanes i sovint grans de dones treballadores. Crec que és així com al llarg de gairebé cinc dècades hem construït un moviment extens i fort que comprèn moltes organitzacions de dones treballadores basades en el fet de ser membres.

Quina va ser la part més complicada?

Sens dubte, la part més complicada va ser organitzar les dones i ajudar-les a desenvolupar la unitat, la solidaritat i la germanor. Aquesta és la pedra angular de tot el nostre treball. Va ser el primer pas endavant i el més difícil en un país amb tantes divisions i diferències: de casta, classe, religió, ètnia, idioma i geografia. Avui dia les dones han vist el poder de la seva organització i per tant no és tan difícil, encara que continua sent un desafiament en algunes noves àrees.
Una altra part complicada va ser la creació d’organitzacions sostenibles basades en el fet de ser membres, que continua sent un desafiament avui dia. Aquestes han de ser usades, dirigides i ser propietat de les dones i han de ser financerament viables i també dirigides per elles. Aquest és un treball que encara avui segueix el seu curs.

Hauria estat possible aconseguir aquest èxit sense dependre de l’acció comunitària?

L’acció comunitària, o el que a SEWA coneixem com a organització, és el primer pas bàsic. No podríem haver avançat sense això. Aquest és un procés lent i constant d’unir cors i ments, començant amb les necessitats i preocupacions dels membres que són el cor i l’ànima de SEWA.

Com va aconseguir que el govern indi apliqués programes de salut desenvolupats prèviament per SEWA?

Sempre hem emprès accions a la recerca de lleis i polítiques a favor dels pobres i les dones, i amb una perspectiva dels treballadors, ja sigui pels drets dels venedors ambulants o per a l’atenció bàsica de la salut. Per tant, ens vam comprometre amb les autoritats sanitàries locals des del principi. També vam donar a conèixer les preocupacions i necessitats relacionades amb la salut dels nostres membres a les autoritats locals, estatals i nacionals, al nostre govern. I les vam portar també a escala internacional, a l’OMS, a l’OIT i a l’ICA.

Com estàvem en diàleg constant amb el sistema de salut pública a l’Índia i també perquè nosaltres mateixos estàvem treballant per a proporcionar serveis d’atenció primària de salut a les dones i les seves famílies, el govern ens va escoltar. Es van adonar que teníem alguns programes de salut viables que s’adaptaven a les necessitats de les dones i de la població local. Alguns exemples d’això són l’aplicació de la nostra idea de beneficis de maternitat per als treballadors informals pel nostre govern estatal, i les nostres farmàcies de baix cost que van ser adaptades pel govern nacional. També nosaltres, juntament amb molts altres, vam demanar que els treballadors sanitaris de primera línia fossin dones en l’àmbit local. Avui dia, aquestes dones són anomenades ASHAs en la missió nacional de salut del govern i són els pilars del nostre sistema de salut pública a l’Índia.

Crec que una part de l’èxit de la nostra estratègia per afavorir el canvi de polítiques és aconseguir que les dones líders de les mateixes bases presentin els seus assumptes als responsables de formular polítiques i als legisladors. Tenen veu i representació en la taula de polítiques perquè es van organitzar en la seva pròpia cooperativa sindical i de salut.

Mirant enrere, ha superat SEWA les seves expectatives?

Ha estat un viatge meravellós, i continua sent així. Em sento molt privilegiada d’haver servit durant els últims trenta-cinc anys a SEWA. És una vocació somiada com a treballadora de salut pública. També vaig succeir la fundadora, Ela Bhatt, com a secretària general del sindicat SEWA durant alguns anys, cosa que mai havia esperat ni imaginat. Tinc moltes oportunitats de servir les dones pobres i treballadores del nostre país. No podria haver esperat res millor.

Vostè sempre ha estat una gran defensora del cooperativisme sanitari. Què destacaria d’aquesta manera d’organitzar-se que tan bons resultats ha donat?

Crec que la salut no és res que es pugui entregar. Hem de fer-nos càrrec de la nostra pròpia salut i benestar. Això és el que Mahatma Gandhi ens va ensenyar fa molts anys i ens continua inspirant avui dia. Ell mateix va experimentar amb l’acció de la salut i va concloure que cadascun de nosaltres ha d’esforçar-se per estar sa. Per descomptat, l’estat o el govern té un paper i una responsabilitat molt importants. Però hem vist que en un país gran, divers i bastant complex com l’Índia, la planificació, la implementació i el seguiment de totes les accions i programes de salut han de fer-se en l’àmbit local i sota el control de la població local. I preferiblement per les dones perquè són les més pobres i hem comprovat que estan llestes per servir els altres i són inclusives. També les empodera i pot ajudar a reduir la discriminació de gènere.

Si l’acció sanitària, inclosa la seva implementació, ha de fer-se a escala local i descentralitzada i sota el control de les persones, quina millor manera de fer-ho que no sigui a través de la mateixa cooperativa de salut de les dones? En les cooperatives, les persones són els usuaris, propietaris i gerents. Van posar el capital social. Són accionistes i, per tant, propietaris. També són triats democràticament per a la junta directiva de la cooperativa i així poder dirigir-la. Poden decidir quines són les seves preocupacions de salut i què fer sobre aquest tema, com accedir als serveis de salut pública i com desenvolupar els seus propis serveis per omplir els buits. I quan les persones duen a terme els seus propis programes de salut i hi tenen una participació en aquests, aleshores exhibeixen bons resultats. La nostra cooperativa de salut ha estat constantment registrant excedents i donant dividends i ha estat catalogada com una cooperativa de grau A durant els últims 28 anys perquè està dirigida per dones membres de cooperatives.

Avui el nostre govern també s’ha adonat de la centralitat de l’acció comunitària i demana un moviment popular per l’atenció sanitària universal en el seu document de política sanitària de l’any 2017. A escala nacional existeix un grup assessor per a l’acció comunitària, inclosa l’atenció sanitària a través de cooperatives o col·lectius. Jo mateixa represento SEWA i la nostra cooperativa de salut, Lok Swasthya, en aquest grup.

Quins són els factors determinants perquè aquest sistema sigui efectiu?

Abans de res: organització. Les dones de les bases han d’organitzar-se en les seves pròpies organitzacions basades a ser membres, com els sindicats i les cooperatives. Crec que les cooperatives de salut o col·lectius similars dirigits per dones són la millor manera d’arribar a l’atenció de salut a la població local. Sense elles, els nostres programes de salut pública no tindran l’abast que esperen en un país tan gran i divers.
En segon lloc, la planificació, la implementació i el seguiment han de confiar-se a la població local, preferentment a les dones, que s’asseguraran que això es faci de manera transparent i adequada. I un baix cost també. Només realment llavors tindrem un moviment popular per la salut a l’Índia.

És important la implicació dels governs, organitzacions i institucions internacionals?

Sí, absolutament. Necessitem el suport de la comunitat internacional per a noves idees i enfocaments en l’atenció de la salut. Molts països com Tailàndia i Sri Lanka han ensenyat el camí a la salut en el nostre veïnat. Els nostres països germans, com el Nepal i Bangladesh, han fet progressos considerables en el camí cap a la salut, encara que són més pobres que l’Índia. Així que tenim molt per aprendre dels altres. Al mateix temps, també tenim coses per aportar. Una vegada un col·lega etíop em va dir que si hi ha un país que té molta rellevància per al continent africà és l’Índia. Sent diversos i pobres, hem arribat a molts enfocaments de la salut, adaptats a diferents contextos. Hi ha lliçons útils per compartir i aprendre dels altres.

A més, quan l’OMS, UNICEF, l’UNFPA, ONU Dones i l’OIT, entre d’altres, desenvolupen polítiques i nous enfocaments, l’Índia participa en els processos i també els adopta. Un exemple d’això és la Conferència del Caire, la Conferència Internacional sobre la Població i el Desenvolupament (CIPD) el 1994. Va canviar el paradigma de la salut reproductiva a l’Índia, d’un model basat gairebé íntegrament en la planificació familiar a un de més holístic basat en els drets de les dones i també en les necessitats de salut de les dones en termes més generals.

A la cooperativa de salut Lok Swasthya esperem col·laborar amb la IHCO i les seves cooperatives membres per a treballar per l’atenció sanitària universal a tot el planeta, i d’una manera que posi les persones en el centre.

Què falta millorar en el món del cooperativisme sanitari?

Som nous membres de la IHCO. Tenim molt per aprendre d’altres cooperatives. La nostra pròpia experiència mostra que la salut de les comunitats millora quan s’estableixen cooperatives sanitàries locals com Lok Swasthya amb dones en el centre de tots els esforços. Per tant, espero que puguem crear cooperatives de salut que siguin ascendents, començant pels treballadors sanitaris de primera línia i les necessitats sanitàries de la gent local. La nostra experiència demostra que d’aquesta manera podem construir cooperatives viables seguint camins inexplorats i accions sanitàries innovadores, com la gestió de farmàcies de baix cost i ara la producció de medicaments aiurvèdics o el servei de salut mental a través dels anomenats consellers descalços, entre altres.

Crec que les cooperatives en general no són ben enteses i que les cooperatives de salut fins i tot menys. Potser el cas espanyol n’és una excepció. Crec que hem d’arribar proactivament a l’OMS i també als països per demostrar l’impacte de les cooperatives sanitàries i com això pot portar a les persones cap a l’atenció sanitària universal.

Vostè ha viatjat per tot el món per a explicar la seva experiència. És possible aplicar el seu cas d’èxit en altres països?
Crec que és molt aplicable a altres països, especialment al Sud global. L’enfocament organitzador de la salut i el desenvolupament de cooperatives sanitàries no és exclusiu de l’Índia. Necessitem organitzar les persones en tots els països per a l’atenció de la salut dirigida per les persones. Perquè respondrà de forma més apropiada a les necessitats de salut de les persones, en funció del seu propi context local. Quan els serveis són prestats localment, i per la gent local, llavors no és només un model apropiat, sinó també de baix cost i sostenible. Els grans hospitals corporatius mai podran atendre les necessitats d’atenció primària de salut de les persones, encara que poden servir per proporcionar atenció terciària. A més, l’enfocament de l’organització pot ajudar la població local a tenir accés als determinants socials de la salut: atenció a la infància, aigua i sanejament, justícia de gènere, ocupació i més.

Crec que l’experiència de SEWA, a través de la cooperativa de salut Lok Swasthya, demostra que les dones locals poden fer-se càrrec de la seva pròpia salut i la de les seves comunitats de manera sostenible. Per descomptat, necessitem programes de salut pública i inversions del govern. Però les cooperatives aborden els problemes actuals i vinculen la població local amb el sistema de salut pública, i també privats quan sigui necessari, i també omplen importants buits com la salut mental i la salut ocupacional.

És l’escassa inversió en matèria sanitària el gran problema actual?

És sens dubte un problema important en la salut pública avui dia a l’Índia, on només al voltant de l’1,2% del PIB indi es destina a les despeses de salut pública. Gran part d’això es gasta en grans hospitals d’atenció terciària i salaris del personal de salut del govern. Encara que recentment hi ha hagut un augment de les despeses en un nou programa de salut anomenat Ayushman Bharat, encara no està prop del 2,5-3% del PIB que alguns de nosaltres vam suggerir l’any 2011 en l’informe que vam fer sobre com arribar a l’atenció sanitària universal als indis. Així que ho posaria al capdamunt de la llista juntament amb la inversió específicament en l’atenció primària integral de salut.
Dit això, haig d’afegir que l’assignació pressupostària, encara que sigui necessària, no és suficient. Hem d’emprendre tot un conjunt de reformes sanitàries si volem avançar cap a l’atenció sanitària universal, tal com es descriu en la Política Nacional de Salut 2017. Aquestes reformes inclourien l’acció comunitària per a la salut, un paquet bàsic d’atenció primària de salut, atenció de referència assequible i medicaments assequibles, entre altres.

Com veu el futur de les cooperatives?

Crec que les cooperatives són el camí del futur. La cobdícia i la competència han portat el nostre planeta a prop del desastre. No podem tenir justícia climàtica sense justícia en altres sectors, entre països i també entre nosaltres. No tindrem salut per a tots ni reduirem la pobresa i la vulnerabilitat si no treballem de maneres que fomentin la cooperació i la preocupació pel planeta. Hem de redescobrir això localment i de manera econòmica. No és nou, però hem oblidat la cooperació, la col·laboració i les associacions que han estat el camí de tots entre humans des de temps immemorials. Per descomptat, el moviment cooperatiu i les comunitats tradicionals de tots els continents ens continuen recordant com la cooperació, l’intercanvi, l’acció col·lectiva i les cooperatives poden construir un futur millor i sostenible, i per a tota la humanitat.

Per tant, estic molt convençuda del futur de les cooperatives: cooperar, donar-se suport mútuament, subratllar la nostra interconnexió, compartir recursos i reduir la desigualtat. És un desafiament. Estem nedant contra corrent, però serà el camí del futur. La nostra pròpia experiència a SEWA demostra que la gent local s’uneix a les cooperatives amb entusiasme, especialment els més pobres. També és una forma que els joves obtinguin feina i ingressos, contribuint al mateix temps a la societat. Les cooperatives uneixen la gent. Són la cola tan necessària per a reunir tothom en el nostre món cada vegada més polaritzat. Construeixen lideratge local i innovació. Tendeixen a estar prop de les bases i són respectuoses amb el medi ambient. Per totes aquestes raons, crec que el futur de les cooperatives és brillant.

Per descomptat, queda molt per fer en l’àmbit de polítiques per permetre el creixement i la prosperitat de les cooperatives. A l’Índia, la formació de cooperatives és un dret fonamental en virtut de la nostra Constitució des del 2012. Però necessitem convertir aquest important dret en realitat. Molts dels nostres estats tenen lleis que restringeixen l’autonomia de les cooperatives. Fan que sigui difícil funcionar com una cooperativa. Això ha de canviar o si no la gent trobarà altres models organitzatius basats en principis cooperatius.

Tot i així, la meva pròpia experiència de més de trenta anys amb les cooperatives em fa ser optimista sobre aquestes com una manera d’organitzar els treballadors informals, especialment a les dones, i crear un entorn basat en la justícia social, la justícia sanitària, la justícia climàtica i la inclusió.

Qui és...

Mirai Chatterjee És coordinadora de seguretat social de l’Associació de Treballadores per compte propi de l’Índia (SEWA), un sindicat creat el 1972 i que avui dia agrupa 1,8 milions de treballadores de l’economia informal a l’Índia. Durant 30 anys, la doctora Mirai Chatterjee ha estat la responsable dels programes d’Assegurança de Salut i Cura Infantil de SEWA.

Aquesta associació ofereix un suport integral a les dones pobres que treballen per compte propi. Chatterjee ha centrat els seus esforços a augmentar el poder de negociació, les oportunitats econòmiques, la seguretat sanitària, la representació legal i les capacitats organitzatives de les dones índies. El resultat d’aquesta feina ha estat espectacular i ha aconseguit millores tan importants que el seu model s’ha copiat amb iniciatives similars arreu del món.